Naam
Straat
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mail adres
Wanneer u kiest voor crematie: welk crematorium heeft uw voorkeur
Wanneer u kiest voor crematie: Bestemming van de asresten
Ik wil dat mijn asresten worden verstrooid Ik wil dat mijn asresten worden bijgezet in een urnenmuur/graf Ik laat aan mijn nabestaanden over wat er met mijn asresten moet gebeuren
Wanneer u kiest voor crematie: welke bijzonderheden wilt u melden
Wanneer u kiest voor begraven: welke begraafplaats heeft uw voorkeur
Wanneer u kiest voor begraven: wat voor soort graf wenst u
Algemeen graf Huurgraf (familiegraf) Natuurbegraafplaats Bijzetting in bestaand graf Ik laat de keuze voor het soort graf aan mijn nabestaanden over
Wanneer u kiest voor begraven: welke bijzonderheden wilt u melden
Soort afscheidsdienst
Afscheidsdienst in aula crematorium/begraafplaats Afscheidsdienst thuis Afscheid in besloten kring Afscheidsdienst op een bijzondere locatie Crematie/begrafenis in stilte Ik laat de keuze voor de afscheidsdienst aan mijn nabestaanden over
Wilt u een afscheid met of zonder kerkdienst
Ik wil een afscheid met een kerkdienst Ik wil een afscheid zonder kerkdienst Ik laat de keuze voor een kerkdienst over aan mijn nabestaanden
Heeft u specifieke wensen m.b.t. de afscheidsdienst
Heeft u specifieke wensen m.b.t. de muziek (bijv. bepaalde nummers, genre)
Tijdens de uitvaartdienst kunnen er foto's/video's worden getoond
Ik wil wel dat er foto's/video's worden afgespeeld in de uitvaartdienst Ik wil niet dat er foto's/video's worden afgespeeld in de uitvaartdienst Ik laat aan mijn nabestaanden over of er foto's/video's worden afgespeeld in de uitvaartdienst
Wilt u na de afscheidsdienst nog een samenzijn voor de gasten
Ik wil graag dat de gasten samenkomen in de koffiekamer van het crematorium/uitvaartcentrum Ik wil graag dat de gasten samenkomen in een specifieke (horeca)gelegenheid Ik laat de keuze van een samenzijn over aan mijn nabestaanden
Wilt u, naast de afscheidsdienst, nog gelegenheid tot condoleren bieden
Ik wil naast de afscheidsdienst geen condoleance Ik wil een condoleance voorafgaand aan de uitvaart Ik wil een condoleance na de uitvaart Ik wil een condoleance voorafgaand en na de uitvaart Ik laat het aan mijn nabestaanden over of er een condoleance komt
Heeft u specifieke wensen m.b.t. de condoleance
Verzenden van rouwkaarten
Ik wil dat er rouwkaarten vooraf worden verstuurd Ik wil dat er rouwkaarten achteraf worden verstuurd Ik wil dat er geen rouwkaarten worden verstuurd Ik laat aan mijn nabestaanden over of er rouwkaarten worden verstuurd
Heeft u specifieke wensen m.b.t. uitvoering rouwkaart (bijv. met foto)
Wilt u een Familiebericht in de krant geplaatst hebben
Ik wil dat er vooraf een familiebericht in de krant wordt geplaatst Ik wil dat er achteraf een familiebericht in de krant wordt geplaatst Ik wil niet dat er een familiebericht in de krant wordt geplaatst Ik laat aan mijn nabestaanden over of er een familiebericht in de krant wordt geplaatst
Zijn er bijzonderheden m.b.t. het familiebericht in de krant
Laatste Verzorging
Na mijn overlijden wil ik verzorgd worden door medewerkers van de uitvaartverzorging Na mijn overlijden wil ik verzorgd worden door mijn naasten (geassisteerd door uitvaartverzorging) Ik laat aan mijn nabestaanden over door wie ik verzorgd ga worden
Heeft u een Pacemaker/defribillator
Ik draag geen pacemaker/defibrillator Ik draag wel een pacemaker/defibrillator
Heeft u specifieke wensen m.b.t. de laatste verzorging
Waar wilt u tussen overlijden en dag van de uitvaart opgebaard worden
Ik wil na mijn overlijden thuis opgebaard worden Ik wil na mijn overlijden in een uitvaartcentrum opgebaard worden Ik wil na mijn overlijden op een speciale locatie opgebaard worden Ik laat aan mijn nabestaanden over waar ik word opgebaard
Heeft u specifieke wensen t.a.v. de opbaring (bijv. locatie, kleding)
Wat voor soort uitvaartkist gaat uw voorkeur naar uit
Ik wil een standaard uitvaartkist (bijv. fineer) Ik wil een klassieke uitvaartkist Ik wil een strakke, moderne uitvaartkist Ik wil een Eco uitvaartkist (natuurlijke materialen) Ik laat de keuze van de uitvaartkist over aan mijn nabestaanden
Heeft u specifieke Wensen m.b.t. de uitvaartkist
Heeft u specifieke wensen m.b.t. de Rouwauto op de dag van de uitvaart
Wilt u wel of geen bloemen bij de uitvaart
Ik wil wel bloemen bij mijn uitvaart Ik wil geen bloemen bij mijn uitvaart Ik laat de keuze over de bloemen over aan mijn nabestaanden
Heeft u specifieke Wensen m.b.t. de bloemen
Overige wensen/Bijzonderheden
Verzenden
